明愛醫院今年3月發生餵錯餐事故，一名有高血壓及認知障礙症病史、缺乏溝通能力的75歲男病人，錯誤被餵食正餐，病人鯁喉不治。
　　
醫院事後公布事件及成立根源分析委員會分析成因，委員會調查後認為，今次事件的根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差及無法達至一致的做法。
　　
委員會認為事件亦涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類。此外，有關術語在部分護理教學教材內的意思等同正餐，這可能導致在日常臨床實踐中出現不同的理解。
　　
委員會亦發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，可耐受飲食不是一個標準選項，然而醫護人員卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。另外，醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。
　　
委員會提出改善建議，包括統一對可耐受飲食術語的解讀，並就此與醫護人員溝通；在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食的膳食種類選項，以消除歧義；改善由病人評估、溝通以至提供膳食方面的膳食管理流程；及統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項，並改善相關系統的介面，令資料能即時同步，減低誤解飲食指令的風險。
 
醫管局已統一對可耐受飲食術語的定義，將其明確定義為一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀況，並經專業評估後制定的飲食方式。而此術語不代表任何特定的餐飲質類。